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Diagnóstico

La historia clínica y la exploración física

Qué es

La historia clínica recoge la información obtenida al interrogar al paciente sobre:

  • Sus antecedentes médicos
  • Sus síntomas y características
  • La evolución del dolor desde que apareció

La exploración física consiste en:

  • Pedir al paciente que adopte ciertas posturas y realice determinados movimientos
  • Hacerle las maniobras que son precisas para:
    • Valorar su sensibilidad, fuerza y reflejos, y la existencia de signos que reflejan la afectación de un nervio.
    • Determinar si existen signos de que el dolor se debe a una enfermedad general que se manifiesta en la espalda, y no a una afección de la propia espalda (una "patología mecánica del raquis").

Qué permite

La historia clínica y la exploración física son fundamentales para indagar la causa del dolor y, sobre todo, para determinar la gravedad de la afección. Son indispensables para:

  • Decidir si hay necesidad de realizar pruebas diagnósticas más caras o molestas, como la resonancia magnética o el electromiograma.
  • En caso de realizar esas pruebas, determinar el valor de los resultados: es la concordancia de esos resultados con los del interrogatorio y la exploración física la que determina su verdadero significado.
  • Evaluar la evolución del paciente a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en un paciente con hernia discal, la desaparición de los signos de compresión de un nervio en la exploración física refleja su buena evolución aunque no varíe la imagen obtenida en la resonancia magnética.
  • Establecer el tratamiento adecuado, ya que la misma enfermedad debe tratarse de forma distinta en función del resultado de la exploración física.

Riesgos

Ninguno. Además es el método de diagnóstico más barato y simple, ya que sólo requiere tiempo y conocimiento por parte del médico.

Indicaciones

Las Guías de Práctica clínica coinciden en que siempre se debe hacer una historia clínica y una exploración física en la primera visita de un enfermo con dolor de espalda.



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 Última actualización: 21 Febrero, 2014

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