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Base, indicaciones y riesgos: Ejercicio

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Objetivo

Desarrollar la musculatura implicada en el funcionamiento de la columna vertebral (como la musculatura de la espalda, los abdominales y los glúteos) y mejorar su coordinación.

Fundamento teórico

Una musculatura potente, equilibrada y bien coordinada mejora la estabilidad y el funcionamiento de la columna vertebral, disminuye el riesgo de lesión del disco intervertebral y mejora la movilidad. Además, mejora la coordinación inconsciente de la musculatura, por lo que disminuye el riesgo de sobrecarga o lesión de los músculos o ligamentos.

De hecho, está demostrado que en el riesgo de que aparezcan o se repitan episodios de dolor de espalda, influye:

a) La forma física general. Está demostrado que los sedentarios con una mala condición física tienen mayor riesgo de padecer dolor de espalda que quiénes realizan actividad física de manera regular, aunque ésta sea tan genérica como andar o nadar y no esté específicamente dirigida a fortalecer la musculatura de la espalda.

b) El estado de la musculatura de la espalda. El dolor es más frecuente y prolongado en quiénes tienen una musculatura débil en la espalda y los abdominales. A la inversa, el ejercicio físico específico, adaptado a las características personales, también es eficaz para disminuir el riesgo de padecer dolores de espalda.

Además de poder ser eficaz para disminuir el riesgo de que aparezca, empeore o persista el dolor, el ejercicio también puede ser útil como tratamiento.

a) En una primera fase de recuperación, o incluso mientras hay dolor de espalda si éste lo permite, puede estar indicada la prescripción de alguna actividad física aeróbica suave para recuperar el tono muscular y la coordinación de los distintos grupos musculares, especialmente si el paciente ha tenido que hacer reposo previamente. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan:

1. Comenzar con actividades como andar o nadar para evitar el debilitamiento que conlleva la inactividad.

2. Incrementar progresivamente la intensidad del ejercicio aeróbico. Habitualmente, dos semanas después de la aparición del dolor ya se pueden hacer de 20 a 30 minutos diarios de ejercicio aeróbico suave. Aunque este tipo de ejercicio puede incrementar transitoria y levemente la intensidad del dolor, suele ser beneficioso a medio plazo si el dolor es tolerable. Si no lo es, hay que modificar el ejercicio o suspenderlo.

b) En una segunda fase puede iniciarse un programa específico de ejercicio físico, individualizado en función de las características de cada paciente. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan que no se hagan en la fase aguda de dolor, puesto que conllevan mayor esfuerzo para la musculatura de la espalda.

También hay estudios que demuestran que:

a) La musculatura de la espalda se atrofia con facilidad. Durante el episodio doloroso, el propio dolor puede desencadenar su atrofia. Después, aunque el dolor desaparezca, la atrofia puede permanecer y facilitar que reaparezcan nuevas crisis.

- Algunos estudios han demostrado que tras un episodio doloroso puede quedar una atrofia en el lado que ha dolido de hasta el 80% en relación al lado sano.

- El reposo facilita y empeora la atrofia

b) La coordinación entre los distintos grupos musculares es fundamental para el normal funcionamiento de la espalda.

- Así, por ejemplo, se ha demostrado un mecanismo reflejo por el que el músculo transverso abdominal se contrae unas milésimas de segundo antes de realizar cualquier movimiento que haga variar el centro de gravedad, como levantar un brazo o una pierna. La contracción de éste músculo actúa como una faja, comprimiendo las vísceras contra la espalda y facilitando la acción de contrapeso que tiene la contracción de la musculatura de la espalda, destinada a mantener el equilibrio.

- Para que ese mecanismo funcione, no sólo es necesario que la musculatura sea suficientemente potente, sino también que los distintos grupos musculares coordinen bien su contracción en el tiempo.

- Por un mecanismo neurológico, el dolor interfiere en los reflejos que coordinan la contracción de esos distintos grupos musculares. De hecho, se ha demostrado que en quiénes sufren dolencias de la espalda, la contracción del transverso abdominal no ocurre antes que la de los otros músculos, sino que aparece a la vez o incluso después. Eso facilita que la musculatura de la espalda trabaje inadecuadamente y se contracture.

- La falta de actividad física y el reposo en cama también causan la pérdida de la coordinación entre los distintos grupos musculares. Ese es uno de los mecanismos que puede explicar que el hacer reposo facilite que el dolor dure más y reaparezca más rápidamente.

- A la inversa, la actividad física y el entrenamiento mejoran esa coordinación.

Qué ejercicios hacer:

Existen diferentes programas de ejercicio físico para pacientes crónicos con dolor de espalda. En general, algunos están dirigidos esencialmente a hacer trabajar los abdominales y fomentan las posturas de flexión, y otros están centrados en los músculos de la espalda y fomentan las posturas en extensión. Aunque ambos pueden estar indicados en los casos de más de 3 meses de evolución, algunas posturas en extensión también pueden estar indicadas en algunos tipos concretos de casos agudos, a criterio de algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible.

Los estudios científicos realizados para evaluar el efecto de un tipo u otro de programa de ejercicio demuestran que ninguna pauta es útil para todos los pacientes. Los ejercicios en flexión mejoran a algunos pacientes y empeoran a otros, igual que los ejercicios en extensión: el ejercicio físico es inútil, o incluso puede ser contraproducente, cuando se prescriben los mismos ejercicios en todos los casos.

Es fundamental individualizar los ejercicios y pautas de entrenamiento para cada paciente, en función de factores como su estado muscular previo, las características de su columna vertebral o la afección que padece.

Para determinar qué ejercicios se deben prescribir es indispensable evaluar la salud general del paciente y el estado de su musculatura. Hay dos maneras de hacerlo:

a) La exploración física detallada, orientada a valorar la fuerza de los distintos grupos musculares, su posible acortamiento o tensión y cómo influye su activación en el dolor. El resultado de esa exploración física permite definir los ejercicios que conviene prescribir y los que hay que evitar en ese paciente concreto.

Aunque hayan sido bien prescritos, los ejercicios pueden ser inútiles o contraproducentes si no se realizan correctamente. Por eso, conviene que las primeras veces el paciente los realice bajo supervisión. Una vez que esté entrenado, el paciente puede hacer los ejercicios por sí mismo, y acudir sólo periódicamente al fisioterapeuta o entrenador, para comprobar que los sigue haciendo correctamente, o al médico, para asegurar que siguen siendo los adecuados para su caso.

b) Algunos autores defienden la necesidad de usar tecnología sofisticada para evaluar la fuerza y masa de distintos grupos musculares, con el fin de identificar los músculos que hay que desarrollar y prescribir los ejercicios necesarios a ese fin. Algunos autores defienden el uso de máquinas computarizadas que permiten medir con precisión la fuerza de cada grupo muscular. Otros, usan ecografía en tiempo real, que permite al paciente visualizar la contracción del músculo que deben trabajar, con el fin de asegurar que su esfuerzo se dirige específicamente al músculo que deben fortalecer.

El problema de este tipo de rehabilitación es que es caro. Requiere tecnología sofisticada y mucho tiempo, ya que cada paciente debe ir pasando individualmente por el aparato y ocuparlo durante bastante tiempo. Por otra parte, no hay estudios que demuestren la superioridad de este sistema en relación al ejercicio específico prescrito en base a la exploración física y realizado por un paciente convenientemente entrenado. Realmente, los estudios científicos han demostrado que cualquier ejercicio tiene más efecto que ninguno, y que mantenerlo en el tiempo es fundamental, por lo que merece la pena tener en cuenta las preferencias del paciente al prescribir un tipo de ejercicio u otro.

Pruebas científicas de su eficacia

Las recomendaciones basadas en pruebas científicas consideran los resultados de estudios que reflejan la eficacia del ejercicio en los pacientes crónicos, especialmente para mejorar su dolor, movilidad y autonomía. Esas pruebas señalan que añadir ejercicio conlleva una mejoría adicional del dolor de aproximadamente un 20% con respecto al tratamiento habitual, o a un procedimiento placebo, a corto y largo plazo. Con respecto a la discapacidad, conlleva una mejoría adicional de aproximadamente el 23%, si bien el ejercicio debe prolongarse para que esa mejoría se mantenga; de lo contrario, su efecto sobre la discapacidad sólo se mantiene a corto plazo.

Las pruebas científicas demuestran que en el tratamiento del dolor lumbar crónico asociado a degeneración discal, el ejercicio programado obtiene resultados similares a la fijación quirúrgica de las vértebras lumbares (o “artrodesis lumbar”), a corto y a largo plazo, con unos riesgos obviamente mucho menores.

En los pacientes con claudicación neurógena (o dolor irradiado a las piernas al caminar, que remite al sentarse o flexionar la columna) causado por una estenosis espinal lumbar, el ejercicio supervisado ha demostrado ser más efectivo que realizar ejercicios sin supervisión.

Riesgos y contraindicaciones

Si existe inflamación y contractura, es fácil que el ejercicio aumente esta última y agrave el dolor. Por eso el ejercicio es inútil y no está indicado en pacientes en plena crisis aguda de dolor. Para los pacientes agudos, sólo algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan pautas de ejercicio suave, seleccionando a los pacientes a los que prescribírselo con unos criterios concretos.

El ejercicio mal prescrito o mal realizado puede agravar los desequilibrios musculares que padezca el paciente. Por eso no es eficaz la misma pauta de ejercicios para todos los pacientes, y la que está indicada para algunos puede estar contraindicada para otros.

No se deben hacer aquellos ejercicios que desencadenen dolor o aumenten el que ya exista. El ejercicio con dolor es inútil y puede ser contraproducente. Como excepción, en algunos casos de dolor de espalda con dolor irradiado -a brazo o pierna- puede ser aceptable que el ejercicio aumente algo el dolor de espalda si mientras desaparece o mejora el dolor irradiado.

Indicaciones

El ejercicio físico está indicado en las personas sanas, con el objetivo de disminuir el riesgo de padecer dolores de espalda, y en los pacientes crónicos, con el fin de mejorar su autonomía, acelerar su recuperación y disminuir el riesgo de volver a padecer episodios dolorosos.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible sugieren comenzar los ejercicios generales y los de fortalecimiento de la musculatura como máximo a partir de las 6 semanas, aunque se aconseje recomendarlo antes (a partir de las 2 semanas) en los casos en los que se considere apropiado.