Personas ya operadas
Resumen
En el conjunto de las dolencias de la espalda, la cirugía está
indicada en menos del 1% de los casos. Como tipo de cirugía, la
de columna entraña una serie de riesgos, pero estos son menores
cuando sólo se opera a los pacientes en los que realmente está indicado
hacerlo. Existen diversas causas por las que se puede sentir dolor
tras una operación. Las más frecuentes son la inestabilidad vertebral,
el rechazo al material que se implanta, la pérdida de masa muscular,
la fibrosis postquirúrgica y la discitis. Antes de acometer una
intervención quirúrgica es fundamental asegurarse de que se cumplen
realmente los criterios que la aconsejan.
Después de la operación es importante cuidar la espalda (hacer ejercicio,
mantenerse activo, seguir las normas de higiene postural y de salud
general) y adoptar una actitud mental positiva. Si la cirugía no
es eficaz, o tras cierto tiempo reaparece el dolor, se ha de acudir
al médico. Habitualmente es posible tratarlo eficazmente.
El progreso tecnológico ha perfeccionado los instrumentos y procedimientos
quirúrgicos. Gracias a ello, hoy en día la mortalidad y morbilidad
debidas a cirugía de la columna vertebral son muy pequeñas.
Los estudios científicos han demostrado, por ejemplo, que el riesgo
de infección o hemorragia en una primera operación del disco intervertebral
es inferior al 1%, si bien esta proporción aumenta en pacientes
ancianos o cuando no se trata de la primera operación discal.
Se han analizado las características de los pacientes operados
y su evolución a largo plazo. Así se han determinado las
situaciones en las que la cirugía es realmente eficaz y está
indicada. En el conjunto de las dolencias de espalda, la cirugía
está indicada en menos del 1% de los casos.
En una sección de esta Web se explican las técnicas
quirúrgicas utilizadas habitualmente, y en otra las diferentes
alteraciones de la
columna vertebral que puede llegar a ser preciso operar, así
como los supuestos en los que es pertinente hacerlo.
La mayoría de los casos en los que la cirugía no obtiene los resultados
deseados se debe a que la intervención quirúrgica
no estaba realmente indicada. Con menor frecuencia el motivo es
haber utilizado un procedimiento quirúrgico inadecuado, y excepcionalmente
el fracaso se debe a un error técnico durante la operación.
Sin embargo, incluso cuando se utilizan correctamente las técnicas
más adecuadas y la cirugía es realmente necesaria, el dolor puede
persistir o reaparecer después de la operación. En esta sección
de la Web de la Espalda se distingue:
- Causas del dolor después de la operación.
- Riesgos y complicaciones de la cirugía.
- Cómo cuidar la espalda tras una operación.
- Qué hacer si no hay mejoría después de la
operación.
- Qué hacer si reaparece el dolor tras la
operación.
Causas del dolor después de la operación
Tras una operación, puede aparecer dolor debido a las siguientes
causas:
a) Dolor por la propia intervención.
b) Ineficacia de la intervención.
c) Complicaciones de la intervención.
d) Dolor sin relación alguna con la intervención.
a) Dolor debido a la propia intervención.
La cirugía en sí misma representa una agresión,
puesto que se cortan y cosen tejidos. Como tal puede causar molestias,
si bien éstas tienden a desaparecer espontáneamente en un
plazo variable. Las molestias más frecuentes son las siguientes:
- Dolor alrededor de la herida quirúrgica.
- Alteraciones de la sensibilidad (acorchamiento u hormigueo, sensación
de frío o calambres, etc.) en la zona operada o en la extremidad
que previamente dolía (la pierna -en el caso de cirugía lumbar-
o el brazo -en el caso de cirugía cervical-).
- Disminución o pérdida de los reflejos en la extremidad que dolía
antes de la intervención. En algunos casos, la pérdida de
los reflejos no se debe a la operación sino a una previa compresión
del nervio, y puede no ser recuperable. En estas ocasiones, la pérdida
de los reflejos no tiene ninguna importancia y no altera en absoluto
la calidad de vida del paciente (de hecho, los reflejos no aparecen
en algunas personas sanas sin que por ello tengan ningún problema).
Cuanto menos agresivo es el procedimiento quirúrgico empleado,
menos intensas y persistentes son las molestias. Así, por ejemplo,
es normal que tras una microdiscectomía
las molestias sean muy leves o casi no haya, y que después
de una artrodesis
sean mayores.
De ser necesario, el dolor puede y debe tratarse con fármacos,
habitualmente
analgésicos. De hecho, suelen darse casi sistemáticamente después
de una intervención de la columna vertebral. Las alteraciones de
la sensibilidad suelen desaparecer por sí solas y sólo excepcionalmente,
y si resultan muy molestas, el médico puede estudiar la conveniencia
de recurrir a los fármacos u otros tratamientos.
b) Dolor debido a la ineficacia de la intervención.
En este caso, el dolor aparece inmediatamente después de la operación
(tan pronto como va pasando el efecto de la analgesia) y sus características
y localización son idénticas a las que existían antes de
la intervención quirúrgica.
Dada la cuidadosa formación y la alta cualificación de los
cirujanos, es excepcional que el fracaso de la operación se deba
a un error técnico en su realización. En el caso de las intervenciones
por hernia
discal, a veces el dolor persiste después de la operación porque
ha quedado un fragmento de disco que sigue comprimiendo el nervio.
Pero el motivo más habitual por el que el dolor perdura después
de la intervención es que su prescripción no haya sido acertada.
En ese caso, el médico debe valorar muy detenidamente la necesidad
de una nueva intervención (casi nunca está indicada). Normalmente
el tratamiento se basa en otros
procedimientos.
c) Dolor debido a una complicación de la
intervención.
Las complicaciones más frecuentes son la inestabilidad
vertebral post-quirúrgica, el rechazo o los
problemas derivados del material que a veces se implanta durante
la operación, la pérdida de masa muscular,
la fibrosis post-quirúrgica, o una discitis.
- La "inestabilidad vertebral post-quirúrgica".
La inestabilidad post-quirúrgica consiste en la falta de sujeción
de las vértebras entre sí por haberse afectado el
disco intervertebral o las articulaciones
facetarias. A consecuencia de ello la vértebra inestable se
desliza sobre la inferior al realizar algunos movimientos -sobre
todo al flexionar la columna hacia delante-.
La inestabilidad puede aparecer después de una laminectomía
- en la que se extrae o rompe hueso hasta llegar al que forman
las articulaciones
facetarias, de modo que éstas dejan de ser estables. A veces,
esas articulaciones se sobrecargan cuando el espacio que separa
las vértebras se reduce mucho debido a la propia lesión original
del disco o a que en la intervención se ha tenido que extraer
gran parte de su contenido.
Inmediatamente después de las intervenciones de ese tipo es normal
que exista inestabilidad durante cierto tiempo, hasta que el hueso
se consolida, por lo que sólo se diagnostica la inestabilidad como
origen del dolor cuando ésta se prolonga más allá del plazo previsible.
Tradicionalmente se considera que la inestabilidad vertebral produce
dolor en la zona de la columna vertebral -y no dolor irradiado a
la pierna o el brazo- y que aparece con el movimiento -típicamente
al andar o flexionar la columna hacia delante-. Pero diversos estudios
han demostrado que puede existir cierto grado de inestabilidad en
la columna lumbar en personas que no sienten ningún dolor, por lo
que algunos expertos ponen en duda que la inestabilidad dé problemas
por sí misma y atribuyen más bien esos dolores a una insuficiente
potencia de la musculatura. Por ello, recomiendan ejercicio -y no
cirugía- para desarrollar la musculatura y resolver la inestabilidad.
Se han fijado unos criterios para decidir en cada caso concreto
si la inestabilidad es tan importante como para recurrir a la cirugía.
Para valorarlos se debe cuantificar el grado de desplazamiento de
las vértebras durante el movimiento, haciendo radiografías
de frente y de perfil, con el sujeto de pie. Primero se hacen con
el paciente recto, después en la postura de mayor flexión que le
sea posible (es decir, con la columna tan doblada hacia delante
como pueda) y extensión (es decir, con la columna tan arqueada hacia
atrás como le resulte posible). En las radiografías así obtenidas
se estudia si una vértebra se ha deslizado sobre la inferior, y
se mide en milímetros ese desplazamiento. Si supera los límites
establecidos, se puede considerar la posibilidad de operar.
Cuando se demuestra que la inestabilidad vertebral es la causa
del dolor y el ejercicio no basta para controlarla se suele realizar
una artrodesis,
que consiste en fijar quirúrgicamente la vértebra inestable a la
inmediatamente inferior o superior.
- El rechazo o los problemas derivados
del material eventualmente implantado. En las artrodesis
se fijan dos vértebras entre sí. Para hacerlo se puede emplear un
injerto de hueso del propio paciente o colocar placas, tornillos
u otros elementos llamados "prótesis". Aunque no es habitual, estas
prótesis pueden ser rechazadas por el organismo del paciente,
o dar algún tipo de problemas (como que se desplacen
o que penetren excesivamente). En estos casos, el paciente nota
dolor -en la zona operada-, puede haber inflamación e incluso fiebre.
Es frecuente que el material rechazado se infecte, de tal forma
que a veces es difícil saber si las molestias y la fiebre se derivan
del rechazo o de la infección. Una radiografía
permite ver la situación del material implantado y, en su caso,
signos de que está siendo rechazado. Un
analísis de sangre permite determinar si hay signos de infección.
Si se comprueba que el material está siendo rechazado, está infectado
o está dando problemas, es necesario reintervenir al paciente para
extraerlo.
- La pérdida de masa muscular.
La cirugía supone cortar y coser tejidos. Cuanto más agresiva es,
más tejidos se cortan y cosen. Además, en algunos tipos de intervención
quirúrgica, como la
artrodesis, es preciso que, una vez realizada, se respete un
tiempo de relativa inactividad física para que el injerto de hueso
se consolide. Todo ello puede hacer que se pierda masa muscular,
especialmente si la musculatura del paciente antes de la operación
no era muy buena. Por ello, al reiniciar la actividad normal -y
aunque la intervención haya tenido éxito- se pueden padecer dolores
de espalda que no guardan relación directa con la operación sino
que se deben al hecho de que, al producirse una pérdida de masa
muscular la musculatura restante se sobrecarga con mayor facilidad.
En este caso aparece dolor por sobrecarga muscular. Habitualmente
es distinto en sus características y localización al que motivó
la operación y suele afectar a la zona de la espalda, aunque puede
extenderse al brazo (en el caso de que se vean afectados los segmentos
cervicales) o a la pierna (si se ven afectados los segmentos lumbares).
Una vez aparece, el dolor puede perpetuarse en virtud de un mecanismo
reflejo. Para prevenirlo, es conveniente recuperar el estado
muscular tras la intervención, haciendo el ejercicio adecuado. En
una sección de esta Web se describen los ejercicios
más eficaces para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad
de la musculatura que participa en el funcionamiento de la espalda,
pero debe ser un médico quien establezca cuáles están específicamente
indicados -o contraindicados- en cada caso concreto.
El dolor de este tipo se puede tratar eficazmente con diversos
procedimientos que se describen en la sección de tratamientos
de esta Web. Evidentemente, no es necesario -ni está indicado, pues
sería contraproducente- volver a operar al paciente para resolverlo.
- La fibrosis post-quirúrgica.
La fibrosis post-quirúrgica consiste en la cicatrización excesiva
de los tejidos cortados durante la operación. (Se describe detalladamente
en una sección
de esta Web).
- La discitis. La discitis
es la infección del disco intervertebral.
Esta infección ocurre en menos del 1% de las operaciones de
hernia discal y, dadas las condiciones estandarizadas de asepsia
con las que se realiza la cirugía, habitualmente tiene su origen
en una bacteria que estaba presente previamente en el propio paciente;
es excepcional que se deba a una contaminación externa. Cuando se
produce una discitis, aparece un dolor muy intenso en la zona operada,
normalmente con fiebre aunque ésta puede no producirse. Se diagnostica
mediante la historia clínica
y la resonancia magnética.
Si se comprueba que hay una discitis, es necesario volver a operar
inmediatamente al paciente para limpiar el espacio operado, identificar
el germen que está causando la infección y administrar los antibióticos
pertinentes.
d) Dolor sin relación con la
intervención.
La cirugía es muy eficaz para resolver el problema
específico para el cual se prescribe, pero sólo tiene efecto en
el lugar operado. Evidentemente, no supone una garantía de que el
resto de la columna vertebral ni la musculatura que forma la espalda
funcionen perfectamente para siempre.
Una vez que un paciente ha sido operado con éxito,
tiene el mismo riesgo que cualquier individuo de volver a padecer
dolores de espalda. Por eso, aun después de una intervención quirúrgica
perfectamente indicada y realizada, pueden aparecer dolores debidos
a causas distintas de las que motivaron la operación, o a una repetición
del problema inicial.
Cuando esto ocurre, tras la operación desaparece
el dolor que la motivó y, después de un período sin problemas, aparece
un dolor que puede ser idéntico (si se trata de la repetición del
problema que fue operado) o distinto (si se trata de otro).
En estos casos, las medidas de prevención,
diagnóstico y tratamiento
son las mismas que para los sujetos que no han sido previamente
operados.
Riesgos y complicaciones de la cirugía
Los estudios científicos demuestran que la mortalidad
por cirugía vertebral es cercana a cero, y que el riesgo de infección
durante una primera operación del disco intervertebral es aproximadamente
del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho en pacientes ancianos o
cuando no es la primera operación discal, y su cuantificación en
un caso concreto depende de factores del propio paciente, como su
estado general o inmunitario.
Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica.
Aunque el hecho de que aparezca o no depende esencialmente de la
forma de cicatrizar de cada individuo, se acepta generalmente que
cuanto menos agresiva es la cirugía y menor el sangrado durante
la operación, menor es el riesgo de que se produzca.
Cuanto menos agresiva es la cirugía y menos afecte
al hueso vertebral, menor es también el riesgo de que se dé una
situación de inestabilidad vertebral.
En el caso de las hernias discales operadas, se
puede producir una nueva hernia (recidiva) en el mismo segmento
operado.
El principal riesgo es que la operación no obtenga
resultados satisfactorios. Numerosos estudios científicos demuestran
que, entre los pacientes en cuya exploración
física o electromiograma
se advierte una hernia discal pero sin signos claros de compresión
del nervio, menos del 40% de los que se operan obtiene resultados
satisfactorios.
Estos estudios señalan que la principal causa de
fracaso quirúrgico es recomendar la cirugía cuando no está estrictamente
indicada, y que cuanto más rigurosa es la selección de los pacientes
mejores son los resultados. Por eso, es fundamental asegurarse de
que todos los pacientes que van a ser operados cumplen realmente
los criterios que lo aconsejan. En la sección de esta Web en la
que se describen las
alteraciones de la columna vertebral se indican los criterios
de intervención quirúrgica de cada una de ellas.
Además, y aunque sistemáticamente se adoptan las
medidas necesarias para evitarlas o reducirlas al máximo, pueden
surgir las complicaciones propias de cualquier intervención quirúrgica
(problemas con la anestesia, tromboembolia postquirúrgica, etc.)
Cómo cuidar la espalda tras una operación.
A partir del momento en el que el cirujano da el
alta, es necesario adoptar las mismas medidas de prevención
que quienes nunca han sido operados. Algunas de estas medidas resultan
especialmente importantes:
a) Hacer ejercicio.
b) Mantenerse físicamente activo.
c) Cumplir las normas de higiene
postural.
d) Adoptar una actitud mental sana.
e) Seguir los consejos de salud
general.
Los estudios científicos demuestran que el ejercicio es eficaz
para disminuir el riesgo de que aparezcan dolores de espalda, así
como para mejorar el dolor y el grado de movilidad y autonomía entre
quienes ya lo padecen.
El ejercicio permite mejorar la potencia, resistencia, coordinación
y flexibilidad de la musculatura implicada en el funcionamiento
de la espalda, lo cual es especialmente importante entre quienes
han sido operados, pues suelen perder forma muscular -bien debido
a la propia intervención, bien por el reposo en cama, o bien como
consecuencia del dolor sufrido antes de ser operados-.
Para prevenir el dolor de espalda, una persona sana puede hacer
ejercicios específicos o distintos tipos de deporte, entre los cuales
la natación es de los más recomendables, especialmente en los estilos
de "crol" o "espalda". No obstante, siempre es conveniente consultar
a un médico antes de iniciar cualquier programa de ejercicio físico
o deporte. En una sección de esta Web se indican los ejercicios
más eficaces para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad
de la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda,
pero es necesario que un médico determine qué ejercicios específicos
se deben hacer, y con qué intensidad y ritmo de progresión.
El sedentarismo aumenta el riesgo de padecer dolor de espalda,
y el reposo en cama incrementa el riesgo de que dicho dolor se prolongue.
A la inversa, estar físicamente activo disminuye el riesgo de padecer
dolor de espalda. Incluso si el dolor aparece, mantener el mayor
grado posible de actividad física ha demostrado acortar su duración
y reducir el riesgo de que se repita en el futuro.
Por eso, tan pronto como el cirujano dé el alta es importante que
el paciente operado reanude progresivamente sus actividades habituales,
evite el reposo en cama y se mantenga tan activo como le sea posible.
Las normas de higiene postural enseñan cómo hacer las actividades
habituales de modo que supongan una menor carga para la espalda.
En una sección de esta Web se muestran las normas
de higiene postural aplicables a las actividades domésticas,
laborales, deportivas y de ocio.
Las personas que muestran una actitud evasiva ante el dolor de
espalda tienen mayor riesgo de que les dure más y reaparezca
con mayor facilidad. Esta actitud se caracteriza por lo siguiente:
- Creer -equivocadamente- que el dolor refleja la existencia de
una lesión de la estructura de la columna vertebral.
- Reducir la actividad física por miedo al dolor, e incluso dejar
de trabajar.
- Adoptar una actitud catastrofista ante el futuro: creer -de forma
errónea que el dolor va a limitar la calidad de vida eternamente.
- Abusar de los medicamentos, especialmente de los calmantes.
A la inversa, los síntomas duran menos y es menos probable que
reaparezcan entre quienes mantienen una actitud mental sana y se
enfrentan al dolor. Esta actitud lleva consigo lo siguiente:
- Creer que el dolor no suele ser el resultado de una lesión, sino
sólo de un mal funcionamiento de la musculatura.
- Realizar el máximo de actividad y seguir trabajando, evitando
tan solo lo que el dolor impide específicamente hacer.
- Confiar en que el dolor tiende a mejorar con el tiempo e incluso
en los casos en los que no es así es posible adaptarse a él y no
tiene por qué condicionar la vida.
- No tomar medicamentos, o hacerlo sólo excepcional y brevemente
en los momentos en los que las molestias empeoran.
La espalda forma parte del conjunto del organismo, de modo que
los consejos para alcanzar una vida saludable contribuyen indirectamente
a que la salud de la espalda mejore.
Básicamente, estos consejos consisten en suprimir los factores
de riesgo evitables que han demostrado aumentar la probabilidad
de padecer dolores de espalda: sobrepeso, tabaquismo, ansiedad,
etc.
Qué hacer si no hay una mejoría después de la operación.
Ante todo, hay que acudir al cirujano que realizó la intervención
quirúrgica para que valore la situación. Eventualmente, puede plantearse
la conveniencia de solicitar una segunda opinión a otro médico.
Cuando la cirugía de columna vertebral ha fracasado, se pueden
valorar otros tratamientos. En una sección de esta Web se incluyen
todos los tratamientos
que se utilizan en los casos de dolor de espalda y se señalan las
indicaciones, riesgos y pruebas científicas de la eficacia de cada
uno de ellos. En general, la cirugía del dolor, las unidades del
dolor, la intervención neurorreflejoterápica, el apoyo psicológico
o los programas multidisciplinarios de rehabilitación pueden servir
de ayuda en estos casos.
Qué hacer si tras la operación reaparece el dolor.
Cuando después de la operación aparece dolor, hay que acudir al
médico. El hecho de haber sido intervenido no significa necesariamente
que el dolor se deba a la operación -especialmente si tras ésta
ya ha habido un período sin dolor-, por lo que lo primero que el
médico hará será valorar la situación, hacer una detallada historia
clínica y exploración física y valorar la conveniencia de solicitar
alguna prueba complementaria
para determinar cuál es el origen del dolor.
Si los episodios de dolor que aparecen tras la operación son ocasionales,
no siempre es indispensable ir inmediatamente al médico. En la mayoría
de los casos, el episodio desaparece en menos de 7 días, casi con
independencia del tratamiento que se emplee. Mientras, y para acortarlo,
es importante evitar el reposo, mantener el mayor grado de actividad
y movilidad que el dolor permita -suspendiendo transitoriamente
tan solo aquellas actividades que desencadenen o agraven el dolor-,
y restringir la toma de fármacos
-especialmente analgésicos-
a los momentos en los que el dolor sea más intenso.
Si el dolor es distinto en sus características o localización,
o no mejora tras unos días, es conveniente ir al médico. En la inmensa
mayoría de los casos se puede tratar satisfactoriamente con medicamentos,
intervención
neurorreflejoterápica, ejercicio
u otros tratamientos
no quirúrgicos. El hecho de haber sido operado previamente no significa
en absoluto que todos los episodios de dolor que puedan aparecer
en el futuro necesiten de una nueva intervención.
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