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 El dolor de Espalda  > Causas del dolor > Alteraciones de la estructura de la columna vertebral

Estenosis espinal

Qué es

Consiste en el estrechamiento del canal medular en un segmento concreto disminuyendo el espacio disponible para la médula y la raíz espinal.

La "espondilolistesis", puede causar estenosis espinal; de hecho, se considera que la espondilolistesis sólo tiene relevancia cuando la causa. La escoliosis o la protrusión o hernia discal, pueden aumentar el grado de estenosis espinal, pero conceptualmente son afecciones distintas.


Cómo se produce

Habitualmente se debe a la invasión del canal medular por la deformación de los huesos que forman la articulación facetaria. Además, en algunos sujetos el canal es más estrecho de lo normal, lo que facilita que se compriman estructuras nerviosas. La estrechez del canal no tiene ninguna importancia si esa compresión no se produce.

En las primeras fases, existen fenómenos vasculares e inflamatorios que pueden ser los que desencadenen la compresión de las estructuras nerviosas (en vez del crecimiento del hueso). Esos mecanismos vasculares o inflamatorios pueden mejorar con tratamiento conservador; por eso, y aunque las pruebas científicas sobre su eficacia son débiles, durante los primeros meses se recomienda aplicarlo y reservar la cirugía para los casos en los que persisten signos de compresión nerviosa.

Síntomas

El estrechamiento del canal medular no provoca dolor ni ningún problema si ninguna estructura nerviosa es comprimida.

Si se llega a haber compresión, el paciente no nota dolor si está flexionado hacia adelante -por ejemplo, al estar sentado-, puesto que en esa postura separa las láminas de las dos vértebras que forman la articulación facetaria y descomprime la estructura nerviosa. Sin embargo, al andar aparece un dolor en las piernas -y no en la zona de la columna vertebral- que va aumentando hasta obligarle a sentarse de nuevo: es la denominada “claudicación neurógena” o "pseudo-claudicación intermitente".

Riesgos

Si la deformación progresa puede ir aumentando el grado de compresión nerviosa. A consecuencia de ello:

  1. puede acortarse cada vez más la distancia que le paciente puede andar,

  2. pueden llegar a comprimirse los nervios que controlan la musculatura, provocando la pérdida de la fuerza en las piernas.

Diagnóstico

El scanner permite detectar el estrechamiento del canal medular. La resonancia magnética también lo detecta y permite observar mejor la eventual compresión nerviosa.

Las pruebas neurofisiológicas permiten comprobar que existe compresión nerviosa, evaluar su eventual efecto y hacer el seguimiento de su evolución.

Tratamiento

Un porcentaje considerable de la población sana muestra imágenes de estenosis espinal, que obviamente no debe ser tratada si no causa problemas. De hecho, los estudios científicos realizados concluyen que si la estenosis espinal no provoca compresión nerviosa, no debe hacerse nada. En los casos de dolor lumbar (sin dolor irradiado a la pierna) en los que en un scanner o resonancia magnética se observa una estenosis espinal, puede asumiré que el dolor no se debe a la estenosis, y los mismos estudios desaconsejan la cirugía.

Tiene sentido valorar la cirugía en los pacientes en los que la estenosis espinal causa dolor irradiado a la pierna, y ese dolor no mejora tras 3-6 meses de tratamiento conservador.

Sin embargo, la estenosis espinal suele aparecer en personas mayores, en los que la cirugía puede representar un riesgo. Así, es necesario valorar en cada caso los riesgos y los beneficios esperables. Las recomendaciones basadas en las pruebas científicas disponibles, establecen que:

  • La cirugía no merece la pena si se puede llevar una vida aceptablemente normal, salvo que se afecten los nervios que controlan los esfínteres, lo que hace que el paciente pierda el control de la emisión de orina o heces.
  • La decisión de operar o no la estenosis espinal depende de la elección del paciente, en función de su estilo de vida, la existencia de otras enfermedades y los riesgos de la cirugía en su caso.

    • Se desaconseja explícitamente adoptar la decisión de operar o no en función del grado de estrechamiento que muestre la resonancia. Debe ser la persistencia del dolor irradiado tras el tratamiento conservador, y el grado de limitación funcional que conlleva, lo que justifique la decisión -y no que la imagen refleja una estenosis espinal de mayor o menor grado -.
    • Retrasar la cirugía no conlleva riesgo de que aparezcan complicaciones graves ni empeora el resultado de la cirugía cuando finalmente se realiza. Por tanto, es conveniente cuando resulta posible, pero no es urgente.

Así, de acuerdo con los resultados de los estudios científicos realizados, cuando se diagnostica dolor irradiado (con o sin “claudicación neurógena”) debido a estenosis espinal:

  • Conviene aplicar tratamiento conservador durante los primeros 3-6 meses. En las primeras fases, el dolor puede aparecer por mecanismos vasculares e inflamatorios, y no por compresión directa del hueso, y esos mecanismos pueden mejorar con tratamiento no quirúrgico. No hay pruebas científicas que demuestren qué tipos de tratamiento conservador son eficaces en esos casos, pero se suelen usar fármacos, ejercicios, e infiltraciones epidurales.
  • Cuando el tratamiento conservador fracasa durante los primeros 3-6 meses, la cirugía es más eficaz que prolongarlo más tiempo. En estos casos, la superioridad de la cirugía sobre el tratamiento conservador se manifiesta ya 3 meses después de la operación, y se mantiene por lo menos hasta 4 años, y probablemente 10 años después. No se ha estudiado la evolución a más largo plazo, pero una mejoría durante 4 (y tal vez 10) años es suficientemente relevante como para valorar la cirugía, aunque después se redujera.
  • Es una cirugía relativamente segura: la mortalidad  es aproximadamente del 0,5%.
  • Si el paciente tiene 50 años ó más, presenta “claudicación neurógena” (es decir, dolor en las piernas que solo aparece al andar y desaparece al sentarse), puede andar 50 metros o más, y no tiene “espondilolistesis”, o la que tiene es de grado I (y no más), conviene implantar un dispositivo interespinoso. Esta técnica quirúrgica es mucho menos agresiva que la cirugía tradicional, conlleva una pérdida mucho menor de sangre y acorta la estancia hospitalaria.
  • Si el paciente no cumple estas características o se ha implantado previamente un dispositivo interespinoso y no ha sido eficaz, y si el estado general del paciente lo permite es conveniente valorar la cirugía clásica. Consiste en descomprimir la raíz nerviosa realizando una laminectomía. Solo en casos muy concretos (típicamente, cuando hay una “espondiliolistesis” importante) tiene sentido plantearse, además, fijar las vértebras (“artrodesis”) . Esta fijación puede realizarse con un injerto de hueso (artificial o del propio paciente), o añadiendo, además dispositivos mecánicos (como placas y tornillos, cajas, etc.). Los estudios realizados demuestran que cuanto más simple es la técnica quirúrgica, más segura es y mejores son sus resultados. La cirugía es relativamente agresiva, requiere anestesia general y conlleva un sangrado considerable. Sin embargo, cuando se seleccionan cuidadosamente los casos en los que se opera, es relativamente segura y su mortalidad es del 0,5%.

 

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 Última actualización: 18 Marzo, 2014

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